＊お名前 |
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＊フリガナ |
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郵便番号 |
（半角） |
＊ご住所１ |
都道府県を選択してください。 |
＊ご住所２ |
市町村以下をご記入下さい。
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年齢 |
歳 |
性別 |
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＊電話番号 |
（半角） |
ファクシミリ番号 |
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＊メールアドレス |
（半角）
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①レンタル料金 |
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| ②カーボン代金 |
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| ③保証金 |
￥１０，０００となります。 |
| お客様お支払い額 |
上記、①、②、③の合計＋下記④の合計額となります。
※ ③は機械作動チェック後、現金書留便にてご返金いたします。
※ カーボン追加ご購入の場合のカーボン代金は③から充当いたしますので、その額だけ保証金のご返金額は減少いたします。
充当しきれない場合は、代金引換便にてご購入となります。
※ ④治療器の返却時の郵送費用は、ご負担下さい。（レンタル開始時の発送費用は当店負担とさせて頂いております。）
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カーボン番号
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お問合せ・通信欄
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